検診・診療のご予約フォーム　大阪市北区　ラジオロジークリニック

ラジオロジークリニック扇町

大阪市北区神山町1-7
アーバネックス神山町ビル
（扇町メディックススモール）2F

電話番号：06-6311-7500
FAX　　：06-6311-7510

院長の宮本です。
当院は最先端の画像診断技術で各医療機関からの依頼検査、乳癌検診、人間ドック、子宮動脈塞栓術などの診療を行っています。

下記はご予約フォームです。
必要事項をご記入の上、送信して頂くと、各検診を予約できます。
確認後、折り返し当院よりご連絡いたします。

※当院では、皆様のご希望通りにご予約頂けるよう努めております。
予約状況により、ご希望の時間に添えない場合もございますが、その際はご了承下さい。
※不明な点があればお気軽にお問い合わせ下さい。

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生年月日	19 年　月　日 ※
性別	女性　男性 ※
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ご連絡方法	メール　電話 ※

予約希望日時	年月日午前　午後
希望コース等（複数選択可）	MR脳ドック頚動脈超音波スペシャル脳ドック（脳MR＋頚動脈超音波）体幹部MR 女性のための骨盤部MR　　　　　低線量CTによる内臓脂肪計測低線量CTによる肺がんドック喀痰細胞診その他
備考（症状・ご質問　　　ご希望等）※
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